城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
1、醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次在我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。
2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,起付線至1萬元,在職職工統(tǒng)籌基金支付85%,退休人員統(tǒng)籌基金支付87%;1萬元以上, 在職職工統(tǒng)籌基金支付88%,退休人員統(tǒng)籌基金支付90%?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。
3、大額醫(yī)療保險(xiǎn)是指單位及職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,再繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)金,年度內(nèi)每人繳納70元,享受最高支付限額28萬元的大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)。
4、市醫(yī)保門診重癥慢性病種為20種,重癥慢性病統(tǒng)籌基金支付比例為80%,每年3月申報(bào),鑒定通過后,當(dāng)年7月1日起即可享受待遇,有效期限為1年。每年需年審,未經(jīng)復(fù)審的不再享受待遇;有三種病種可隨時(shí)申報(bào):異體器官移植術(shù)后;冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后(待遇期為術(shù)后一年);惡性腫瘤放、化療結(jié)束后(待遇期為術(shù)后五年)。門診慢性病病人開藥必須按照所申報(bào)病種開藥,不得串換。
5、以下七種病被列為特殊病種管理,病種有:血友??;惡性腫瘤放療;惡性腫瘤化療;慢性腎功能衰竭血液透析治療、腹膜透析治療;參照住院管理支付的門診放療、化療、透析;重性精神疾病;肺結(jié)核化療期。參?;颊咭蛏鲜霾》N住院治療,經(jīng)醫(yī)保局審核批準(zhǔn)后,可減免當(dāng)次住院起付線。
6、新鄉(xiāng)市職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。
7、新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí),需 “持新鄉(xiāng)市社會(huì)保障卡”、身份證就醫(yī)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
一、2017年1月1日起,我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與原新農(nóng)合實(shí)施整合,統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),待遇統(tǒng)一。
二、城鄉(xiāng)居民在我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下:
類別 醫(yī)療范圍 起伏標(biāo)準(zhǔn)(元) 報(bào)銷比例
市級(jí) 三級(jí)醫(yī)院 1000 1000-4000元53% 4000元以上72%
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
三、年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。
四、生育醫(yī)療待遇,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:自然分娩600元,剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
五、新生兒醫(yī)療待遇,新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
六、參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢匆?guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
七、重特大疾病醫(yī)療待遇,按省人力資源社會(huì)保障部門制定的實(shí)施辦法執(zhí)行。
八、參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)以上(含市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的,按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)
八、本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
生育保險(xiǎn)
1、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):
女職工懷孕三個(gè)月以后因圍產(chǎn)期保健發(fā)生的檢查費(fèi)用為500元/例。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額報(bào)銷;達(dá)到或高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
2、正常分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用:
定額標(biāo)準(zhǔn)為:?jiǎn)渭兊捻槷a(chǎn)1800元、助娩產(chǎn)2000元、剖宮產(chǎn)3200元,低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算;達(dá)到或高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
3、因生育引起并發(fā)癥(參見附表)或生育同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用(三級(jí)醫(yī)院):
醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)
比例 醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)
比例
順產(chǎn) 1801—4000元 35% ≥4001元 55%
助娩產(chǎn) 2001—4500元 35% ≥4501元 55%
剖宮產(chǎn) 3201—6000元 35% ≥6001元 55%
附表: 《生育并發(fā)癥病種表》
序號(hào) 病 種 序號(hào) 病 種
1 胎兒心律異常 13 過期妊娠
2 胎兒宮內(nèi)窘迫 14 羊水過少
3 胎兒生長(zhǎng)受限 15 羊水過多
4 母嬰血型不合 16 乳腺炎
5 胎盤功能不全 17 產(chǎn)后尿潴留
6 胎盤邊緣血竇破裂 18 產(chǎn)褥中暑
7 前置胎盤 19 產(chǎn)褥感染
8 胎盤早剝 20 妊娠急性脂肪肝
9 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 21 產(chǎn)后急性腎功能衰竭
10 先兆早產(chǎn) 22 子宮破裂
11 妊娠高血壓疾病 23 羊水栓塞
12 產(chǎn)后出血[出血量大(等)于600?。ǖ龋┯?000 ml] 24 產(chǎn)后出血(出血量大于1000ml)
鐵路職工醫(yī)保
1、醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次在我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)630元,第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)為315元。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療最高支付限額為6萬元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額23萬元。
2、鐵路參保人員在我院報(bào)銷比例:在職職工85%,退休職工90%。
3、鐵路醫(yī)保門診重癥慢性病病種共30種 ,報(bào)銷比例為在職人員85%;退休人員90%。
4、關(guān)聯(lián)病種必須在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)。慢性心力衰竭、糖尿病、急性腦血管疾病后遺癥、冠心病、高血壓和高脂血癥病種之間;慢性腎功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血癥病種之間互為并發(fā)癥或伴發(fā)癥,在治療方案上存在交叉,稱為“關(guān)聯(lián)病種”。
5、以下八種重癥慢性病可按月進(jìn)行申報(bào)。惡性腫瘤、慢性腎功能不全(非透析及透析)、異體器官移植、結(jié)核病、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心?。ㄖЪ苤踩?、冠脈搭橋)。
6、參保人員住院需攜帶醫(yī)保卡,河南省省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。
7、門診重癥慢性病參保人員治療有效期限為三年,有效期滿需要繼續(xù)治療者,須重新申請(qǐng)年審鑒定。